home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / pe / 5740.fib < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  4KB  |  114 lines
  1. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY TEXAS NATURAL DEATH ACT
  2. SECTION 3 
  3.  
  4.  
  5.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS 
  6.  
  7. Directive made this _________________ day of ___________. I 
  8. ____________, being of sound mind, willfully and voluntarily make
  9. known my desire that my life shall not be artificially prolonged
  10. under the circumstances set forth below, and do hereby declare: 
  11.  
  12. 1. If at any time I should have an incurable condition caused by
  13. injury, disease or illness certified to be a terminal condition by
  14. two physicians, and where the application of life- sustaining
  15. procedures would serve only to artificially prolong  the moment of
  16. my death and where my attending physician determines that my death
  17. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  18. utilized, I direct that such procedures be withheld or withdrawn,
  19. and that I be permitted to die naturally. 
  20.  
  21. 2. In the absence of my ability to give directions regarding the
  22. use of such life-sustaining procedures, it is my intention that
  23. this directive shall be honored by my family and physician(s) as
  24. the final expression of my legal right to refuse medical or
  25. surgical treatment and accept the consequences from such refusal. 
  26.  
  27. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is
  28. known to my physician, this directive shall have no force or
  29. effect during the course of my pregnancy. 
  30.  
  31. 4. I have been diagnosed and notified at least 14 days ago as
  32. having a terminal condition by _________________, M.D., whose
  33. address is  ____________, ________.
  34.  
  35. I understand that if I have not filed in the physician's name and
  36. address, it shall be presumed that I did not have a terminal
  37. condition when I made out this directive. 
  38.  
  39. 5. This directive shall be in effect until revoked. 
  40.  
  41. 6. I understand the full import of this directive and I am
  42. emotionally and mentally competent to make this directive. 
  43.  
  44. 7. I understand that I may revoke this directive at any time. 
  45.  
  46.  
  47.  
  48.  
  49. Signed _________________________________________________ 
  50.  
  51.  
  52. City of residence: _______________
  53. County of residence: _____________
  54. State of residence: ______________
  55.  
  56.                            
  57.  
  58.     The declarant has been personally known to me and I believe him
  59. or her to be of sound mind. I am not related to the declarant by
  60. blood or marriage, nor would I be entitled to any  portion of the
  61. declarant's estate on his decease, nor am I the attending
  62. physician of declarant or an employee of the attending physician
  63. or a health facility in which the declarant is a patient or any
  64. person who has a claim against any portion of the estate of the
  65. declarant upon his decease. 
  66.  
  67. Witness: 
  68.  
  69.  
  70. __________________________________________________ 
  71.  
  72. Witness: 
  73.  
  74.  
  75.  
  76. __________________________________________________ 
  77.  
  78. Witness:  
  79.  
  80.  
  81. __________________________________________________ 
  82.  
  83. STATE OF TEXAS 
  84. COUNTY OF _______________________ 
  85.  
  86.     Before me, the undersigned authority, on this day personally
  87. appeared ________________________, __________________________ and
  88. __________________________ and _________________________________
  89. known to me to be the declarant and witnesses whose names are
  90. subscribed to the foregoing instrument in their respective
  91. capacities, and, all of said persons being by me duly sworn, the
  92. declarant _________________ declared to me and to the said
  93. witnesses in my presence that the said instrument is his Directive
  94. to Physicians, and that he willingly and voluntarily made and
  95. executed it as his free act and deed for the purposes therein
  96. expressed. 
  97.  
  98. Declarant: 
  99.  
  100.  
  101. ___________________________________________________________ 
  102.  
  103.  
  104. Subscribed and acknowledged before me by the said Declarant 
  105. _____________ and by the said witnesses ________________________
  106. and _____________________________ on This ______________ day of
  107. ___________________________________________, 19______. 
  108.  
  109.  
  110. ______________________________________________ 
  111. Notary Public in and for 
  112.  
  113. ___________________________  County, Texas  
  114.